2012年8月22日,《人民日报》头版头条刊登文章指出,“我国编织起世界上最大的全民医保网……作为世界人口第一大国,中国仅用10年时间,就实现了全民基本医保,被国际社会誉为‘中国速度’。”而同一年,国际著名医学杂志《柳叶刀》发表叶志敏、萧庆伦等人的研究,该研究在肯定中国新医改取得巨大成就的同时,不无忧虑地指出:“当前,(新医改)所增加的资源投入中很大部分被浪费,或被用于增加大型医院、医务人员、药店和医药公司收入的形式转移,并没有实际用于改善患者的服务提供。”

　　这些观点反映了中国医疗体制改革中存在的两种逻辑。第一种逻辑看重医保快速发展一枝独秀,强调医保从无到有的作用,主张建立全民医保制度,分摊民众看病风险。第二种逻辑充满忧患意识,更多关注医疗体制本身的诸多问题,例如医疗费用过快增长、过度医疗、药品与服务定价体制扭曲以及医保付费方式低效等问题。这两种逻辑的喜忧之别体现了改革对医疗保障与医疗体制之间的关系尚未梳理清楚,同时也反映了当前医疗体制改革对“补供方”和“补需方”之间界限的认识较为模糊。究其原因,应该是社会医疗保险的第三方购买在供需双方之间尚未形成坚实的桥梁。

　　这两种逻辑,即“发展医保”和“改革医疗体制”需要被整合,而关键在于建立社会医疗保险的第三方购买机制。从社会医疗保险的功能角度来看,它同时承担着筹资者和购买者的双重角色。国家建立社会医疗保险制度,用以分散参保者“因病致贫”、“因病返贫”的风险;同时通过汇集参保者缴纳的保费,建立医保基金的第三方购买机制,从而限制医疗服务提供者和患者的双重道德风险。这意味着社会医疗保险不仅仅具有对医疗费用的报销功能,而且具有控制费用增长和改善服务质量的第三方购买功能。

　　相比于个体购买者(患者),医保购买者在控制医疗费用增长和改善医疗服务质量方面有着天然的优势。医疗保险经办机构通过收集保费,较容易形成集团购买力。这样,它在与医疗服务提供者的谈判过程中,就可拥有平等的地位,从而发挥团购优势、提高监督力度,通过谈判和付费方式的转变来监督医疗机构的不规范行为。

　　当然,医保购买者的出现并不意味着强大而负责的购买行为的形成。现实世界中,医保购买者的购买动机、谈判技巧和资源以及外在的制度环境都可能成为影响医保购买效果的因素。医保购买者未必有动机和能力监督医疗服务提供者,而一个不负责任且无能的购买者有可能会进一步加剧医生的过度医疗行为,造成更加恶劣的影响。这种现象在我国亦有所体现。学者普遍批判了早前盛行的按服务项目付费的方式,指出这种付费方式的滞后性,造成医保经办机构不但不能有效限制医生的逆向激励行为,反而可能刺激医生的过度医疗行为;这些研究普遍呼吁引入预付制,例如总额预付、按病种付费、按人头付费等,强调这些付费方式对费用控制的有效性。此外,医保经办机构的经办能力也被指不足,表现为谈判机制不健全、经办队伍力量有限、内部控制制度不科学、信息不透明、参保人缺少监督权等。